V. Kouba

Eradikace animálních infekcí přenosných na člověka a spolupráce veterinární služby s lékařskou službou

(Pro Seminář „Hrozba epidemii a současné možnosti surveillance“, Senát České republiky, 8. ledna 2008)

Dnes je v animálních populacích známo kolem jednoho tisíce druhů infekčních nemocí vyvolaných viry, bakteriemi, plísněmi a parazity schopných se reprodukovat a šířit horizontálně i na další generace. Skoro dvě stovky z nich jsou přenosné na člověka, označované často jako zoonózy. Mnohé z nich mohou vyvolat vážné onemocnění končící i smrtí člověka. Některé mohou být zneužity jako bojové biologické prostředky. Mezi známé zoonózy patří např. antrax, vozhřivka, vzteklina, bovinní tuberkulóza, bovinní brucelóza, salmonelózy, listerióza, leptospiróza, toxoplasmóza, atd. V poslední době se objevily dosud neznámé nebezpečné zoonozy jako BSE vyvolaná priony, Ebola viroza, aviární influenza H5N1, atd. Jednotlivé druhy zoonoz se vyznačují nekonečnou variabilitou typů, subtypů, kmenů včetně mutantů komplikující jejich diagnostiku a opatření k jejich kontrole a vymýcení. Při tom výskyt a formy zoonoz v každé zemi jsou jiné a v jiných fázích vývoje.

Eradikací rozumíme vymýcení infekčního onemocnění včetně specifických patogenů ve vnějším prostředí. Importovat infekci může být dílem okamžiku, ale eradikovat ji je velmi náročné, často dlouhodobé, pokud vůbec je to reálné. Problém je nejen v časnosti odhalení, ale i v metodách diagnostiky, prevence, kontroly a vlastního eradikačního procesu. Pro úspěšné ozdravování je nezbytné odhalit co nejdříve všechna ohniska, což si vyžaduje rozsáhlá, náročná a nákladná vyšetřování příslušných populací počínaje klinickými, epidemiologickými a epizootologickými metodami konče laboratorními etiologickými testy. Na základě výsledků se stanovuje strategie a konkretní opatření jako je izolace nemocných zvířat a chovů, vyřazení a náhrada nemocných zdravými, asanace apod.

Česká republika má bohaté zkušenosti s bojem proti infekcím zvířat přenosným na člověka jakož i dlouhodobou tradici úzké spolupráce mezi oběma službami. Hlavními iniciátory boje proti těmto nemocem byli v oblasti veterinární medicíny Prof. Dr Antonín Klobouk z Vysoké školy veterinární v Brně a v oblasti humánní medicíny Prof. Dr Karel Raška, ředitel Ústavu epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu v Praze. Oni a jejich žáci zanechali hlubokou stopu i v mezinárodním měřítku.

Skoro před sto lety byly zahájeny diskuze o situaci v zoonozách a o opatřeních proti nim. Jako příklad lze uvést Masarykovu ligu proti tuberkuloze. Profesor Klobouk ve svém vystoupení na I. Československém vědeckém sjezdu protituberkulosním v Praze v květnu 1923 zanalyzoval kritickou situaci v bovinní tuberkulóze a navrhoval ozdravovací akci organizovanou státem. Současně navrhl ověřené metody („najít a odstranit“ jakož i Bangovu metodu odchovu zdravých telat v tuberkulózních chovech), které došly u nás k širokému uplatnění až od padesátých let minulého století. Přítomný Dr Voráček, rada Ministerstva zemědělství reagoval, že „navrhovaná opatření jsou vskutku ideální, avšak se strany státu by vyžadovala ohromného apparátu a právě z toho důvodu lze předvídati neproveditelnost této akce.“

Po válce byla prioritou eradikace pro člověka smrtelné vozhřivky (poslední případ u koní v r. 1955) a slintavky (např. v r. 1952 bylo v  republice přes 5.212 slintavkových obcí). Nejúspěšnější ozdravovací akce v minulém století byla eliminace bovinní tuberkulózy a eradikace bovinní brucelózy. První celostátní opatření bylo zavedeno prostřednictvím Směrnice proti bovinní tuberkulóze a brucelóze vydáné ministerstvem zemědělství v r. 1951. Teprve po  letech intenzivních příprav spočívajících: ve sjednocení veterinární služby v r. 1951, v posílení stavu veterinárních lékařů novými přírůstky z Vysokých škol veterinárních v Brně a nově v Košicích, v založení předmětu a kateder epizootologie (kde jsem měl to čest od začátku pracovat u Prof. Dr Klobouka, zakladatele československé epizootologické školy), ve vybudování a vybavení sítě diagnostických laboratoří ve všech krajích, ve vybudování Výzkumného ústavu veterinárního lékařství, ve zřízení dvou Ústavů pro doškolování veterinárních lékařů, ve vybudování krajských a okresních veterinárních zařízení, ve zřízení sítě krajských a okresních epizootologů a jejich vyškolení, v zajištění výroby specifických diagnostických prostředků, ve vybavení veterinární služby nezbytnými materiálními prostředky jakož i v zajištění potřebných finančních zdrojů. Klíčová byla podpora zejména zemědělské veřejnosti a vládních orgánů získaná díky účinné argumentaci o nutnosti a reálnosti programu.

V r. 1957 jsme obě nákazy prohlásili za nejvyšší priority veterinární služby s následným přizpůsobením všech složek a činností organizace. Na základě komplexní analýzy byly navrženy a schváleny termíny pro ozdravení skotu od brucelózy do r. 1965 a od tuberkulózy do r. 1968 a to bez celostátního snížení stavů a produkce skotu jakož i bez snižení životní úrovně chovatelů. Intenzivní přípravy zacílené k těmto termínům zahrnovaly také několikaletou mobilizaci a školení pracovníků veterinární služby.

Několikaleté experimenty v  různých podmínkách pomohly vybrat strategii a metody k praktické aplikaci. Hlavní princip ozdravování spočíval ve využití přirozeného reprodukčního cyklu k postupnému nahrazení nemocných zvířat a chovů v republice novou zdravou izolovaně odchovanou generaci. To si vyžadovalo mimořádně náročnou centrálně řízenou organizaci přesunů zdravého skotu a diferenciaci výkupu masa a mléka k zajištění plánovaného zásobování obyvatel těmito komoditami.

Koncem roku 1958 byly vydány komplexní metodické pokyny k zahájení celé akce včetně vyhlášky ministra zemědělství obsahujících povinností chovatelů a národních výborů. Současně byly vydány detailní instrukce pro postupy veterinární služby umožnující pružně řešit individuální případy, neboť každý byl jiný. Byl zaveden nový informační systém k hodnocení a zpřesnování programu na všech úrovních. Přípravy vyvrcholily usneseními federální vlády v  r. 1958 a zejména v r. 1959 o postupné likvidaci obou nákaz s úkoly pro rezortní ministry a pro národní výbory všech stupnů. Vláda současně jmenovala 8-člennou komisi pro mezirezortní koordinaci tohoto programu. V komisi jsem byl i já z funkce hlavního epizootologa republiky odpovědného po stránce odborné za tento program. Předsedou byl Dr. Ladislav Polák, ředitel veterinárního odboru ministerstva zemědělství. Za rezort zdravotnictví byli jmenováni Doc.Dr Vilém Škovránek, hlavní hygienik republiky a Prof. Dr. Raška, kteří významně podporovali naše návrhy. Analogicky byly ustanoveny protinákazové komise v podobném složení na Slovensku, ve všech krajích a okresech. Jedno z prvních opatření bylo zavedení plošné povinné pasterace konzumního mléka jako opatření chránící konzumenty před infekcemi přenosnými mlékem. Prof. Dr. Karel Raška patřil mezi iniciátory tohoto opatření.

Základem ozdravovacích akcí bylo odhalení všech znalost ohnisek díky rozsáhlým vyšetřováním pomocí specifických testů veškeré populace skotu. V r. 1959 celostátní průzkum populace skotu odhalil tuberkulózu ve více než 10 tisících obcí a brucelózu v 654 obcích. Ke zjistování situace každoročně narůstaly počty vyšetřeného skotu. Např. v České republice v r. 1957 přes 2 miliony a v r. 1967 již přes 6 milionů tuberkulinací; v průběhu 1957-1968 bylo v České republice provedeno 55 milionů tuberkulinací. To představovalo velikou zátěž pro méně než dva tisíce veterinárních lékařů, jejichž role byla klíčová.

Skot se současně vyšetřoval na brucelózu a to sérologicky a alergicky (užíval se F-alergen Dr. Koláře). Např. v r. 1959 bylo vyšetřeno půldruhého milionu kusů skotu, především dojnic. Bylo upuštěno od vakcinace, vylučování jednotlivých positivních zvířat nevedlo k rychlému ozdravení a proto v konečné fázi se uplatnila radikální metoda depopulace.

V r. 1964 bylo dokončeno mimořádně náročné ozdravování skotu od brucelózy a v  r. 1968 od tuberkulózy. V rámci celého Československa bylo nutno nahradit jeden milion nemocných kusů skotu izolovaně odchovanými zdravými zvířaty. V rámci ozdravovací akce bylo přesunuto 1.2 milionu zdravých k náhradě nemocných kusů skotu. Na subvencích bylo proplaceno přes jednu miliardu korun. Po úspěšném dokončení obou programů, skončily i nové případy u lidí z domácích zdrojů. Tento stav se podařilo udržet dodnes. Cílená vyšetřování dosahující stovky tisích testů pokračují i dnes k ujištění, že republika je stále prostá těchto zoonóz. Na základě komplexní analýzy, Komise Evropské Unie, tj. její nejvyšší výkonný orgán, se v r. 2004 usnesla a publikovala ve svém Úředním listu, že Česká republika je prostá bovinní brucelózy a tuberkulózy, což se nedá říci o převážné většině původních a nových zemí Evropské Unie. Ty představují pro nás riziko znovuzavlečení.

Především díky ozdravovacím programům v živočišné výrobě, tj. nejen u skotu, byla v sedmdesátých letech docílena soběstačnost ve výrobě masa a mléka. To umožnilo minimalizovat až zastavit dovozy zvířat a masa a udržet dobrou nákazovou situaci. Soběstačnost v potravinách živočišného původu nahrazující riskantní dovozy z neznámého prostředí je nejlepší a nejlacinější ochranou před zavlečením animálních infekcí.

Úspěšný byl i program proti mimořádně nebezpečnému antraxu, jehož poslední případ u zvířat byl hlášen v r. 1977. Vynikající výsledek představuje vymýcení vztekliny, neléčitelné smrtelné nákazy pro lidi. Poslední případ byl zjištěn u zvířat v r. 2002. Riziko znovuzavlečení trvá, neboť všechny okolní státy vzteklinu stále mají. Intensivní surveillance spočívající v laboratorním vyšetřování podezřelých zvířat pokračuje.

Pro úspěšný program proti nákazám přenosným ze zvířat na lidi je nezbytná úzká spolupráce dobře vybavených a organizovaných veterinárních a lékařských služeb. Ta spočívá především ve vzájemné rychlé informaci o nových případech zoonóz nebo podezření z nich a v pravidelné výměně informací o těchto innfecích. Spolupráce se realizuje na všech úrovních řízení zejména v rámci protinákazových komisí, mezi epidemiology a epizootology, mezi diagnostickými laboratořemi obou služeb, při vyšetřování ohnisek zoonoz, při společných výzkumech, publikacích, postgraduálních školení, atd. Nelze opomenout ročenku „Surveillance antropozoonóz“, kde o situaci v  zoonózách a o výsledcích vyšetřování informovaly referenční pracoviště obou služeb. Vzpomínám na úzkou spolupráci také s Dr. Antonínem Kazmarem, epidemiologem ministerstva zdravotnictví, se kterým jsme se střídali v řízení národní komise proti zoonozám, na další spolupracovníky v boji proti bovinní tuberkuloze a bruceloze jako byli Dr. Rudolf Křivinka, Dr Milan Kubín, Dr Ladislav Šula, Dr Ctirad John a další.

Prof. Dr. Raška i po odchodu do Ženevy v r. 1963 se stále zajímal o výsledky boje proti bovinní tuberkulóze a brucelóze. Největší radost měl z detailní zprávy, kterou jsem mu zaslal v r. 1965 o eradikaci bovinní brucelózy, kdy se naše republika zařadila mezi první země na světě. Naše veterinární služba ztratila v osobě Prof. Rašky neúnavného spolupracovníka ochotného kdykoliv vypomoci radou, činem či konstruktivní kritikou. Prof. Raška vždy podporoval ozdravovací programy v animálních populacích a co nejužší spolupráce s veterinární službou byla pro něj samozřejmostí.

Několik slov k hrozbě epidemii. Riziko zavlečení animálních infekcí je dnes podstatně větší než v minulosti. Rozsah a intenzita mezinárodního obchodu se zvířaty a jejich produkty neustále narůstají stejně jako vzdálenosti mezi vývozními a dovozními státy (i z jednoho konce světa na druhý). „Dohoda o sanitárních a fytosanitárních opatřeních“ Světové Organizace Obchodu (WTO) a „Kód pro obchod“ Mezinárodního úřadu pro nákazy zvířat (OIE) z poloviny devadesátých let místo zvýšení snížily nároky na zdravotní kvalitu těchto komodit. Účelem těchto dokumentů bylo usnadnit vývozy i na úkor zdraví zvířat a lidí dovozních zemí, jejichž důsledná ochrana žádající bezinfekční komodity byla označena za tarifní bariéru, přesto, že tuto bariéru představují infekce ve vývozních zemích. Není bráno v úvahu, že každá země má jinou nákazovou situaci a jiné podmínky pro její kontrolu. Není respektováno, že infekce jsou dynamickým biologickým fenoménem s velmi variabilním charakteristikami, které se nevejdou do žádné administrativní šablony nebo matematických modelů. Výrazně se snížily nároky na zdravotní kvalitu těchto komodit, tj. dokonce se nevyžaduje garance, aby byly prosté patogenů animálních infekcí. Zminimalizoval se státní sanitární dozor exportu. Kde není kontrola, a ty není nikdy dost, tam je živná půda pro korupci. Ve vývozních zemích se z ekonomických důvodů zminimalizoval rozsah preventivních vyšetřování a tak většinou se celková nákazová situace nezná. Celonárodní ozdravovací programy se stávají velkou vzácností. Dochází k vědomé mezinárodně organizované nezvratné globalizaci animálních infekcí obchodem. Místo globalizace zdraví dochází k nenapravitelné globalizaci animálních infekcí způsobujících utrpení a smrt a tak ohrožujících život na naši planetě. Jde o vědomě organizovanou kontamimnaci světového ekosystému.

Bohaté vývozní státy, i přes mezinárodní kritiku, vydatně subvencují živočišnou produkci a její vývoz, často s velmi omezeným ohledem na zdravotní nezávadnost, vytvářeje konkurenci, kterou nemohou dovozní státy bez odpovídajících subvencí zvládnout a tak jsou stále více závislé na riskantním zdravotně negarantovaném dovozu ze zcela neznámého prostředí.

Podstatně byly zredukovány informace o nákazové situaci v zemích vývozu. Současný globální informační systém o výskytu a šíření animálních infekcí mezinárodně sledovaných poskytuje, až na vyjímky, podstatně méně informací než dříve. U převážné většiny zoonóz není povinnost mezinárodního hlášení, tzn. že se nesledují a tak se mohou volně šířit obchodem. Rizika zavlečení animálních infekcí začínají ve vývozních státech, které podle světových ročenek s oficiálními údaji neznají dobře vlastní nákazovou situaci. Z ekonomického hlediska výrazně snížené počty veterinárních lékařů veřejné služby mnohde nestačí animální vývoz důsledně kontrolovat (někde jen administrativně) a exportované zboží často ani nevidí. Protože lze vyvážet i komodity, které nejsou prosté zárodků infekčních nemocí, vývozní státy mající zájem na minimálních nákladech, nejsou motivovány k náročným ozdravovacím akcím ani k nezbytné surveillance opírající se o aktivní vyhledávání ohnisek, zejména formou cílených a plošných preventivních vyšetřování. Dalším vážným nebezpečím jsou ilegální dovozy.

Největší potíž je včas odhalit zavlečenou infekci, izolovat její ohniska a docílit její vymýcení. To není často reálné a nákaza se může šířit např. u syrových potravin i prostřednictvím rychlé široké distribuce. Problémem je, že infekce se většinou šíří skrytě bez specifických klinických příznaků a tudíž ne všechny případy jsou hlášeny a ne všechna ohniska odhalena. Dokonce v jedné z nejvyspělejších zemí byl publikován údaj, že pokud se hlásí jeden případ salmonelózy u lidí, tak se předpokládá, že nejméně dalších devět případů hlášeno není.

Abychom udrželi relativně dobrou nákazovou situaci, je třeba mimo jiné podporovat co nejvíce domácí produkci potravin živočišného původu, nadále uplatnovat cílenou surveillance a ochranu našeho území před zavlečením animálních infekcí, zejména přenosných na člověka. Současná a budoucí nákazová rizika vyžadují náležitě prakticky proškolit, včetně simulačních cvičení, a podpořit především naše veřejné veterinární i lékařské služby, zejména jejich epizootologické, epidemiologické a laboratorní diagnostické složky, jak po stránce personální, tak i materiální, finanční a legislativní. Úzká spolupráce obou služeb je samozřejmostí.

Klíčová opatření spočívají v revizi stávajících mezinárodních dokumentů podporující vývoz animálních komodit, které nejsou prosté zárodků infekcí a v následném zrušení všech dokumentů a ustanovení podporujících vývoz těchto infekcí. Je třeba obnovit všeobecné principy férového obchodu jako je garance kvality, v našem případě bezinfekčnost komodity, jakož i otevřenou deklaraci o této kvalitě pro uživatele, tj. pro chovatele a spotřebitele. Cenová diferenciace musí být v souladu se stupněm zdravotní kvality a ne, aby dovozní stát platil dovoz zdravotníách problémů stejně jako za bezinfekční dovoz. Kupující, tj. platící strana musí mít právo požadovat plnou zdravotní kvalitu anebo i odmítnout animální komiditu neodpovídající bezinfekční kvalitě, aniž by musel písemně vědecky zdůvodnovat riziko zavlečení infekce jak vyžadují nelogicky současné mezinárodní dokumenty pro tento typ obchodu.